Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est le plus fréquent des vertiges. La Haute autorité de santé (HAS) et le Collège de la masso-kinésithérapie (CMK) viennent de publier des recommandations sur les démarches diagnostiques et thérapeutiques face à un VPPB.

Ces recommandations insistent sur le fait que les médecins et les masseurs-kinésithérapeutes qui n’ont pas suivi de formation spécifique sur le sujet doivent réorienter tout patient présentant un VPPB vers un professionnel formé, voire un médecin ORL spécialisé en otoneurologie (diagnostic des vertiges) dans certains cas compliqués.

Outre une revue des différents tests de diagnostic et manœuvres thérapeutiques utilisables selon le ou les canaux semi-circulaires responsables du VPPB, ces recommandations insistent sur l’importance de l’éducation des patients, en particulier ceux souffrant d’un risque aggravé de chutes, dû à l’âge ou à d’autres affections.

L'HAS publie des recommandations sur le diagnostic et le traitement du vertige positionnel paroxystique bénin

L'HAS publie des recommandations sur le diagnostic et le traitement du vertige positionnel paroxystique bénin

Le vertige positionnel paroxystique bénin, le plus fréquent de tous les vertiges

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) implique un ou plusieurs canaux semi-circulaires.

Déclenché par les changements de positions de la tête, c'est un vertige rotatoire (impression que la pièce et les objets qu'elle contient se mettent brusquement à tourner autour de soi) qui persiste moins d'une minute. Il est associé à un nystagmus ainsi que, plus rarement, à des nausées, voire des vomissements.

Le VPPB débute plutôt entre 50 et 70 ans, les femmes étant deux fois plus touchées que les hommes. Sa prévalence annuelle est de 1,6% (prévalence au cours de la vie: 2,4%).

Chez un tiers des patients, le VPPB disparait spontanément en une semaine. C'est le plus fréquent de tous les vertiges.

Le plus souvent, ce vertige n'est pas lié à une pathologie

Le VPPB est le plus souvent idiopathique (sans cause identifiée).

Plusieurs facteurs de risques sont néanmoins signalés: antécédent de traumatisme crânien, maladie de Ménière, neuronite (ou névrite) vestibulaire, antécédent de VPPB ou maladie sévère systémique.

Des petits cristaux de carbonate de calcium appelés otoconies, ou otolithes

Deux théories existent pour expliquer les symptômes:

- la théorie de la cupulolithiase propose que des fragments d'otoconies (petits cristaux de carbonate de calcium, également appelés otolithes) détachés de l'utricule (partie centrale de l'oreille interne) se fixent à la cupule des canaux semi-circulaires,

- la théorie de la canalolithiase postule que ces otolithes flottent librement dans le canal.

Le traitement du VPPB est clinique et dépend notamment du canal semi-circulaire impliqué.

 De nouvelles recommandations de la HAS et du CMK

En décembre 2017, la Haute autorité de santé (HAS) et le Collège de la masso-kinésithérapie (CMK) ont publié des recommandations sur les démarches diagnostiques et thérapeutiques face à un vertige positionnel paroxystique bénin.

Ces recommandations insistent sur le fait que les médecins et les masseurs-kinésithérapeutes qui n'ont pas suivi de formation spécifique sur le sujet doivent réorienter tout patient présentant un VPPB vers un professionnel formé.

Les nouvelles recommandations proposent de formuler la prescription de kinésithérapie de la façon suivante : « Bilan-diagnostic kinésithérapique, manœuvres thérapeutiques pour vertige positionnel et contrôle si nécessaire » (grade C).

Le recours systématique au neurologue dans certains cas

Dans certains cas, ces professionnels formés à la prise en charge du VPPB doivent néanmoins référer leur patient à un médecin ORL formé au diagnostic et à la prise en charge des vertiges (otoneurologie):

en cas de céphalées, diplopie, ataxie, acouphènes, otalgie, cervicalgies et/ou tout autre signe neurologique;

en cas de nystagmus spontané :

nystagmus spontané torsionnel et vertical,

nystagmus s'inversant selon la position du regard,

nystagmus s'inversant spontanément,

nystagmus spontané sans vertige ;

en cas d'apparition, immédiatement après la manœuvre déclenchante, d'un nystagmus qui dure quelques minutes, de vitesse constante sans paroxysme et ne s'accompagnant pas d'une sensation de vertige ;

en cas d'évolution inattendue.

Face à une suspicion de VPPB, un interrogatoire précis est indispensable

Le diagnostic de VPPB se pose devant un vertige ou une sensation rotatoire positionnelle déclenché au lever, au coucher ou au lit à dominante matinale avec une tendance à l'amélioration dans la journée, et associé à un nystagmus.

Les recommandations de la HAS et du CMK insistent sur la nécessité de mener un interrogatoire adapté pour repérer un vertige pouvant être d'origine périphérique et de préciser les circonstances de déclenchement.

Afin de mettre en évidence l'origine du VPPB, idiopathique ou secondaire, il est suggéré d'identifier si les vertiges sont apparus à la suite d'un événement traumatique dans l'histoire du patient, tels qu'un traumatisme, une maladie virale ou une manipulation cervicale.

Identifier le ou les canaux semi-circulaires impliqués

En termes de fréquence, le VPPB du canal semi-circulaire postérieur compte pour 80 à 90% des cas, celui des canaux semi-circulaires horizontaux (latéraux), pour 10 à 20% des cas, et 1-2% des cas seulement pour l'atteinte du canal semi-circulaire antérieur (supérieur).

Des cas particuliers existent :

VPPB présentant des formes multicanalaires ou bilatérales,

VPPB ressenti mais sans nystagmus visible,

conversion de canal.

Selon les recommandations de la HAS et du CMK, l'exécution du test de Dix-Hallpike et du test positionnel rotatoire couché permet d'identifier le ou les canaux semi-circulaires incriminés (déclenchement d'un nystagmus positionnel typique dépendant du canal impliqué).

Diagnostic du VPPB du canal semi-circulaire postérieur, le plus fréquent

Selon les recommandations de la HAS et du CMK, concernant le diagnostic du VPPB du canal semi-circulaire postérieur :

le test de Dix-Hallpike est le premier test de référence pour son diagnostic (grade A) ;

le diagnostic est posé quand ce test provoque un vertige associé à un nystagmus torsionnel géotropique, vertical supérieur, épuisable et paroxystique, apparaissant après un temps de latence (grade B).

Traitement du VPPB du canal semi-circulaire postérieur

Pour traiter le VPPB du canal semi-circulaire postérieur, il est recommandé d'utiliser :

la manœuvre de repositionnement des canalithes d'Epley (grade A) ;

ou la manœuvre libératrice de Sémont et al. (grade B) ;

en cas de persistance et de typicité des symptômes après exécution d'une première manœuvre (évaluées en répétant le test de Dix-Hallpike), il est recommandé de répéter plusieurs fois la manœuvre sur une même séance, si les conditions physiques et le ressenti du patient le permettent. (grade C).

Les manœuvres d'Epley et de Sémont et al. ont été adaptées pour permettre au patient de les auto-administrer. Néanmoins, il n'y a pas assez de preuves pour recommander ou réfuter ces auto-traitements (grade C).

Diagnostic du VPPB du canal semi-circulaire horizontal

Concernant le VPPB du canal semi-circulaire horizontal:

il est diagnostiqué quand le vertige associé à un nystagmus horizontal est provoqué par le test positionnel rotatoire couché avec une flexion légère de la tête et lorsque le sens du nystagmus s'inverse lors du changement de rotation de la tête (grade C) ;

il est recommandé de positionner la tête en antéflexion de 30 degrés pour déterminer le côté affecté dans les canaux horizontaux (accord d'experts).

Traitement du VPPB du canal semi-circulaire horizontal

Pour traiter le VPPB du canal semi-circulaire horizontal, la HAS et le CMK recommandent d'utiliser:

la manœuvre de Lempert et Tiel-Wilck (dite de Barbecue ou Bar-b-que) ou la manœuvre de Gufoni et al. (grade A) ;

l'état des connaissances ne permet pas de recommander ou réfuter l'utilisation de la manœuvre de Vannucchi-Asprella pour cette forme de VPPB (grade C) ;

il est recommandé d'utiliser la manœuvre de Gufoni et al. pour convertir une forme agéotropique de VPPB du canal semi-circulaire horizontal en forme géotropique (grade A).

Traitement du VPPB du canal semi-circulaire antérieur, le plus rare

Pour traiter le VPPB du canal semi-circulaire antérieur, la HAS et le CMK proposent trois manœuvres :

la manœuvre de Yacovino et al. ;

la manœuvre d'Epley ;

la manœuvre modifiée d'Epley.

L'état des connaissances est insuffisant pour recommander ou réfuter les différentes manœuvres proposées, mais celles de Yacovino et al. et d'Epley semblent être les plus couramment utilisées (grade C).

Suivi et éducation des patients atteints de VPPB

Les cliniciens peuvent réévaluer les patients atteints de VPPB dans un délai d'un mois après une période initiale d'observation ou de traitement pour confirmer la résolution des symptômes et orienter vers un médecin spécialiste en cas d'évolution non attendue (grade C).

Selon les experts de la HAS et du CMK, les patients doivent être informés sur les mécanismes et la bénignité du VPPB, mais aussi sur le risque accru de chutes, notamment pour les personnes âgées, fragiles, et présentant des facteurs de risque spécifiques.

Les patients doivent également être informés au sujet des symptômes atypiques (perte auditive subjective, troubles de la marche, vertiges non positionnels, nausées, vomissements, etc.), ainsi que sur leur  possible persistance et le risque de récidive après résolution des principaux symptômes.

Enfin, les patients doivent savoir qu'il n'y a pas de médicament pour traiter le VPPB : les manœuvres sont le seul traitement.

Pour aller plus loin

Les recommandations de la HAS et du CMK

“Vertiges positionnels paroxystiques bénins: manœuvres diagnostiques et thérapeutiques“, Recommandations de la HAS et du CMK, décembre 2017.

Sur VIDAL.fr

Sources : HAS (Haute Autorité de Santé)

Depuis quelques temps, j'ai remarqué que les capsules dites “végétales“ qui sont pourtant choisies pour les poudres bio, me causent de graves désagréments intestinaux. Ce n'était pas le cas il y a quatre ou cinq ans. Cela démontre bien que plus on vieillit…. depuis, j'achète mes gélules en capsules de gélatine.

L'enveloppe des gélules est -le plus souvent- en un mélange de gélatine, issue des os de bœufs ou de la peau des porcs voire de poissons et de glycérol, qui sert de plastifiant et en diminue la dureté. À la suite du problème de la maladie de la vache folle, de nouvelles matières pour l'enveloppe, tels les composés de la cellulose, sont apparus.

Néanmoins le coût de celles-ci étant plus élevé et d'autre part, l'emploi de méthode de fabrication de la gélatine garantissant l'absence de risque d'encéphalite spongiforme bovine, font que les gélules à base de cellulose sont peu utilisées; certains fabricants de médicament qui les avaient adoptés sont d'ailleurs revenus aux gélules classiques.

N'ayez plus peur: désormais, la gélatine de porc est très surveillée et n'a plus les inconvénients du temps de la vache folle, lorsque l'on était terrifié avec les sous-produits animaux. J'ai déjà mis sur mon blog une note indiquant que les bienfaits de la gélatine alimentaire (en matière d'acides aminés) et le fait que les hôpitaux français ont été invités à donner des eaux gélifiées aux personnes ayant subi des interventions de la sphère buccale et stomacale. Voir également la note qui en parle: utilisez la boîte à outils: Recherche.

J'ai notablement réduit la quantité de gélules que j'avale… j'ai un bon stock d'avance mais le fait d'en avaler peu fait que je ne vois pas le bout de mon stock. Pourquoi ais-je un grand stock? parce que j'ai vendu -durant de nombreuses années- des tisanes, huiles essentielles, eaux florales, etc…. et que j'ai fais mon petit stock de ces produits puisque je les ai en prix de gros. Oui, je trouve ces produits efficaces. Je continue à en vendre à travers ma boutique e-commerce:

www.biotine-sep.com

Ennuyée, tout de même, par ces douleurs intestinales, je viens de chercher sur le net la réponse à cette question: comment sont fabriquées les capsules de gélules. Ben, cela m'a fait froid dans le dos. Lire ci-après…. je comprends pourquoi mes entrailles regimbent quand j'en avale….

De plus en plus de distributeurs de compléments alimentaires mettent en avant leurs gélules d’origine végétale, en faisant un argument marketing appuyant le côté naturel ou bio de leurs produits, sans savoir parfois eux-mêmes comment sont fabriquées ces enveloppes. Cependant, je me suis renseignée et voici ce qui m'a effrayée:

Il faut savoir que le poids de l’enveloppe des gélules que nous trouvons dans nos compléments alimentaires peut représenter jusqu’à 26% du poids total du produit fini. La qualité de cette enveloppe est donc à interroger. Mais, à y regarder de plus près, choisir a priori des gélules d’origine végétale n’est pas si simple. Bien que prônant personnellement le recours aux produits végétaux, je dois admettre que les arguments en faveur des enveloppes d’origine de gélatine porcine se tiennent bien.

 Aujourd’hui, on trouve donc deux types d’enveloppes de gélules: celles appelées “végétales“ et celles en gélatine d’origine animale.

 Que sont donc ces enveloppes dites “végétales“

Contrairement à ce que son appellation laisse entendre, une “enveloppe d’origine végétale“ n’est pas du tout un produit naturel. Elle est -en réalité- issue de la cellulose de pin transformée par des réactions faisant intervenir des solvants chimiques. On la connaît sous le nom de gélule “végétale“ ou gélule d’HPMC pour HydroxyPropylMethylCellulose ou E464.

Le pire, cette enveloppe ne peut pas être certifiable Bio, car elle est donc un produit non agricole et bel et bien un produit transformé. Par contre et je trouve cela SCANDALEUX, le règlement européen l’autorise dans les produits bio, mais en l’excluant -tout  de même- du pourcentage d’ingrédients bio dans le produit. Les capsules végétales sont donc un produit issu de chimie!

Que sont les enveloppes en “gélatine d’origine animale“?

La gélatine est une substance naturellement présente dans les tissus animaux. Ainsi, les enveloppes en gélatine peuvent être d’origine bovine, porcine, aviaire ou marine. Pour information, seules les gélatines porcine et marine sont certifiables en Bio. Cela doit figurer sur la boîte de gélules.

La gélatine d’origine marine est assez courante dans les compléments alimentaires. La gélatine de poisson est issue de la peau des poissons: elle contribue à réduire les déchets en valorisant les produits dérivés de la pêche. De plus, la pisciculture bio est reconnue comme très peu polluante. Enfin, le mode de fabrication est très simple: seuls des traitements physiques à base d’eau sont utilisés. Ce qui pose une question: d'où vient l'eau?

Finalement, que choisir?

Il n’y a pas de réponse toute faite! Je ne peux que livrer mon point de vue… Le recours aux matières végétales a spontanément ma préférence. Cependant, le processus de fabrication des enveloppes en HPMC (d’origine végétale) pose problème: le recours aux solvants chimiques n’est sans aucun doute pas anodin pour l’environnement et la matière première, aussi naturelle qu’elle puisse être, a été largement altérée. En absorbant ces enveloppes en HPMC, on soumet notre corps à une substance de synthèse de plus. Ce n’est pas une gélule qui va nous tuer, me direz-vous?!? Certes non, mais les agressions quotidiennes et répétées que subit notre corps à cause des multiples produits chimiques et de synthèse peuvent, elles, nous tuer à petit feu. Et puis, personnellement, comme j'ai supprimé tous les poisons toxiques en matière de cuisine, (voir tous mes dossiers sans le site: www.tradi-cuisine.com

mes intestins sont tous étonnés de voir arriver cet HPCM et, ils n'aiment pas du tout!

Il y a la gélatine de poisson, les problèmes sont écologiques (la surpêche est un vrai désastre pour l’écosystème marin) et éthiques (si l’on est végétarien ou végétalien). Néanmoins, je considère que la valorisation des produits de la pêche, en limitant le plus possible les déchets et le gaspillage, est une façon de “respecter“ les poissons qui ont donné leur vie pour nous nourrir ou notre confort. Enfin, et plus égoïstement, notre corps sera sans doute moins agressé par cette gélatine de poisson naturelle que par un produit de synthèse (quand bien même d’origine végétale).

Mais, comme la gélatine de porc est devenue un produit non dangereux, servie dans les hôpitaux, mon choix est tout décidé. Gélatine de porc, vous avez deviné.

Manger un œuf par jour n’est pas aussi mauvais pour la santé qu’on a bien voulu le répéter. Analyse de la constitution d’un mythe

Parmi les aliments riches en cholestérol on trouve notamment les œufs, le foie de veau, la langouste et les crevettes. Une langouste quotidiennement n’est pas à la portée de toutes les bourses mais ce n’est pas le cas des œufs. Et pourtant depuis près de 50 ans, les recommandations des nutritionnistes vont dans le sens d’une diminution de la consommation d’oeufs selon le prétexte que les œufs augmentent le taux de cholestérol sanguin et que c’est mauvais pour la santé. Par exemple aux USA la consommation d’œufs n’a cessé de chuter depuis les années 50 à la suite de recommandations répétées d’experts en nutrition et métabolisme :

C’est une véritable révolution qui se prépare aux USA avec la prochaine publication des " Dietary Guidelines " émises par le comité fédéral qui s’occupe de nutrition et émet des recommandations que naturellement tout citoyen (ou presque) suit à la lettre. L’industrie pharmaceutique a développé le gigantesque business des statines pour réduire substantiellement le taux total de cholestérol sanguin au détriment parfois de la santé de personnes parfaitement bien portantes. Cela non pas pour leur donner bonne conscience si ces dernières dégustent deux œufs brouillés au petit déjeuner, mais parce qu’en accord avec des " comités " de médecins, le taux idéal doit se situer aux alentours de 2 g/litre (200 mg/dl). C’est bon pour la vente de statines et ce sera encore meilleur quand la nouvelle " Dietary Guideline " sera publiée dans le courant de l’année 2015.

En effet, manger un œuf par jour n’est pas aussi mauvais pour la santé qu’on a bien voulu le répéter depuis le début des années 60. Le comité a découvert, espérons-le par hasard, que finalement les milliers d’études dites de science nutritionnelle, l’un des sujets relatifs à la santé, peut-être le plus complexe, ne sont pas concluantes : les œufs ne sont pas néfastes pour la santé, point barre. Ce supposé effet néfaste du cholestérol remonte justement à l’année 1961 quand l’American Heart Association déclara péremptoirement que les œufs étaient mauvais pour les artères. L’argumentation de l’époque était sinon légère du moins contestable mais les autorités fédérales émirent la première recommandation relative aux œufs. Cette décision fut reprise par de nombreux pays occidentaux quitte à mettre sérieusement en péril le business des producteurs d’ œufs, mais c’est une autre histoire… Parmi de nombreux autres sujets de nutrition qui seront modifiés dans cette nouvelle mouture des " Guidelines ", le sel, la viande rouge, le sucre, les acides gras saturés et même les oméga-3 seront reconsidérés ! Pour résumer le Washington Post a synthétisé les prochains rapports comme indiqué ci-dessous.

Cette espèce de peur du cholestérol montée en épingle par l’American Heart Association (AHA) provient du fait qu’à la fin du XIXe siècle il fut reconnu que les plaques obturant les artères étaient constituées en partie de cholestérol, mais en partie seulement. L’AHA préconisa de ne pas ingérer plus de 300 mg de cholestérol par jour, tous aliments compris. Or quand on sait qu’un seul jaune d’œuf en contient 200 mg, il est difficile de respecter ce genre de recommandation. Les industriels de la bonne et mauvaise bouffe se sont frotté les mains car l’opportunité de vendre des produits sans cholestérol était une nouvelle poule aux œufs d’or – sans faire de jeu de mots – de même que les préparations sans gluten ou les plats sans sodium sont des mines inépuisables de bénéfices.

Dans ce domaine, l’imagination est très fertile et ce sont les recommandations officielles qui favorisent ces opérations mensongères de marketing. Le métabolisme du cholestérol varie selon les individus et leur état de santé. On estime qu’une personne sur 4 " gère " mal le cholestérol alimentaire et enrichit son sang en " mauvais " cholestérol formant des petits LDL denses et la cause de cette sorte de déviance métabolique est encore largement inconnue. Ce que l’on a observé est que les lapins par exemple supportent très mal trop de cholestérol alors que les rats s’en accommodent très bien… et chez les humains cette différence est probablement d’origine génétique.

Le docteur Michel de Lorgeril, spécialiste des pathologies vasculaires et de nutrition et dont les travaux de recherche concernent les processus de formation des " plaques " artérielles riches en cholestérol ( http://michel.delorgeril.info/ ) ne blâme pas pour autant l’abus d’aliments riches en ce métabolite essentiel : une multitude d’évidences sont en faveur d’une alimentation raisonnable et surtout d’une discipline de vie favorisant un fonctionnement harmonieux de l’organisme.

Bref, la prochaine décision de " déclassifier " les aliments riches en cholestérol constitue pour de nombreux pathologistes une avancée significative après des années de fausses appréciations de ses effets supposés négatifs.

Source : Washington Post

Après 60 ans, plus on a de " mauvais " cholestérol, plus on vit longtemps

Un taux de cholestérol-LDL élevé (" mauvais " cholestérol) est associé à une mortalité plus faible

La plupart des personnes de plus de 60 ans qui ont un taux de cholestérol-LDL élevé (le soi-disant " mauvais " cholestérol) ont une meilleure espérance de vie que celles dont le taux est bas, rapporte une étude indépendante publiée dans le BMJ. Un traitement hypocholestérolémiant apparaît donc dans cette population non seulement inutile mais probablement risqué.

Cette étude va à l’encontre de la vision défendue par la plupart des cardiologues et par l’industrie pharmaceutique. Mais elle conforte les travaux du Dr Michel de Lorgeril et du Pr Philippe Even en France.

Les auteurs ont identifié 19 études de cohorte portant sur 30 cohortes avec un total de 68 094 personnes de plus de 60 ans. Ils ont relevé une relation inverse entre la mortalité toutes causes et le taux de cholestérol-LDL dans 16 cohortes. Dans deux cohortes, la mortalité cardiovasculaire était plus élevée chez les personnes dont le LDL était le plus bas.

En d'autres termes, un taux plus élevé de LDL prédit un risque de décès plus faible chez les plus de 60 ans, et (avec des preuves plus limitées) ne se traduit pas par un risque accru de décès par maladie cardiaque ou accident vasculaire cérébral.

On sait depuis longtemps, qu’en prenant de l’âge, il vaut mieux conserver un taux de cholestérol total relativement plus élevé, qu’avoir un taux bas. Les données sur les niveaux de LDL-cholestérol chez les personnes âgées sont plus récentes, mais elles vont donc dans le même sens comme le montre cette étude.

Les médecins qui exercent à l’hôpital, ceux qui ont la charge de personnes âgées, qu’elles soient placées en maisons spécialisées ou qu’elles vivent chez elles devraient prendre connaissance de ces résultats. En effet, trop de patients se voient prescrire des statines ou d’autres hypolipémiants qui viennent s’ajouter aux autres médicaments et augmentent le risque d’effets indésirables graves.

L’étude est évidemment attaquée par des médecins et chercheurs, pour la plupart liés à l’industrie pharmaceutique. Le principal reproche est le suivant : dans ces études, les personnes avec des taux élevés de LDL ont pu se voir prescrire par la suite des statines, et c’est la prise de ces médicaments qui expliquerait l’effet protecteur attribué au LDL. En  fait, les études d’observation montrant qu’un LDL plus élevé est lié à un risque de mortalité plus faible existaient bien avant la période " statines ". Par ailleurs, aucune étude contrôlée n’a montré que les statines réduisent la mortalité totale. De plus trois études citées dans ce travail tenaient compte de l'utilisation de statines : deux ont trouvé un fort effet protecteur avec un cholestérol-LDL élevé et la dernière n’a trouvé aucune association.

Sources

Ravnskov U, Diamond DM, Hama R. Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review. BMJ Open 2016;6:e010401