"Docteur, je suis fou!"
J’ai entendu cette phrase des dizaines de fois au cours de mes consultations de psychiatre, et la sortie du dernier livre de Michel Houellebecq, intitulé Sérotonine risque fort d’amplifier le phénomène. Le narrateur y dompte en effet son mal de vivre à grands coups de Captorix, un antidépresseur imaginaire qui stimule la sécrétion de… sérotonine, évidemment.
Suffirait-il donc d’ingérer la bonne dose de ce neurotransmetteur, parfois aussi appelé "hormone du bonheur", pour être heureux et reléguer mal-être ou dépression au rayon des mauvais souvenirs? Les choses ne sont pas si simples.
Les limites des analogies
Je ne sais jamais très bien quoi répondre à ces patients qui se disent en manque de sérotonine. Une partie de notre travail de psychiatre consiste à expliquer comment fonctionnent les médicaments que nous prescrivons, afin que les patients puissent se les approprier, et surtout accepter de les prendre quand nous le pensons utile. Ce n’est jamais aisé, car les psychotropes font toujours un peu peur. Les idées reçues sont tellement nombreuses dans ce domaine qu’il est indispensable de dédramatiser voire de déculpabiliser ("si je prends un antidépresseur, c’est que je suis fou").
Alors, nous multiplions les arguments scientifiques, à grand renfort de jolis dessins de cerveau et de synapses multicolores, très simplifiés évidemment.
Et souvent, nous finissons par sortir l’argument-massue : l’analogie avec d’autres maladies mieux connues, aux traitements mieux acceptés. " Quand on est diabétique, on prend de l’insuline puisqu’on en manque, et tout le monde trouve ça normal ". Sous-entendu : si vous êtes déprimé ou anxieux, c’est que vous manquez de sérotonine, donc il suffit d’en prendre un peu pour aller mieux.
La dépression serait juste liée à un problème de quantité de cette hormone du bien-être, rien à voir donc avec une quelconque fragilité psychologique, passez au garage pour remettre à niveau et circulez! C’est un professeur de médecine qui vous le dit. "Finalement, ce qui compte, c’est que le patient le prenne, ce fichu antidépresseur. Quand il sera guéri de sa dépression, il sera content et peu importe que mes arguments soient simplistes voire abusifs!".
À cet instant, mon surmoi de psychiatre biberonné à la transparence et à la vérité-due-au-patient (formalisée par la fameuse loi Kouchner, le serment d’Hippocrate, les comités d’éthique, etc.) sort le carton jaune anti- #FakeMed. Et menace d’expulser du terrain le bon petit soldat de l’éducation thérapeutique qui a appris qu’il fallait simplifier l’information pour qu’elle soit compréhensible, quitte à flirter avec la ligne rouge de la pseudoscience.
En éthique médicale, on appelle ce déchirement intérieur un " conflit de valeur ", lequel peut vite déboucher sur un conflit névrotique quand on a quelques prédispositions à la culpabilité hippocratique. Car, s’il fallait être vraiment honnête (et, rassurez-vous, je le suis le plus souvent…), nous dirions avant tout à nos patients que le mécanisme d’action de nos médicaments reste aujourd’hui très mystérieux, que les causes réelles de la dépression sont encore largement inconnues, en tout cas très multiples et complexes, et que la sérotonine n’est sûrement pas l’hormone du bonheur.
Mais quand on sait qu’au moins la moitié de l’effet d’un traitement vient du pouvoir de conviction du médecin qui vous le prescrit, ce qui concoure grandement à l’effet placebo, ce type de déclaration d’ignorance risque de ne pas être très productif…
Et la sérotonine dans tout ça?
En l’état actuel de la science, voici ce que l’on peut affirmer avec certitude sur la sérotonine:
- Il est impossible de doser la sérotonine pour en déduire un risque de dépression ou refléter un état psychologique.
Les officines qui le prétendent, et facturent très cher des dosages complètement inutiles, se livrent à de réelles pratiques frauduleuses. La grande majorité de cette substance se trouve dans le tube digestif et le sang, sans aucune influence sur les neurones. Si on voulait vraiment connaître le " niveau " de votre sérotonine cérébrale, il faudrait en doser certains dérivés dans le liquide céphalo-rachidien, c’est-à-dire vous faire une ponction lombaire… Par ailleurs, ce taux ne renseigne quasiment en rien sur l’activité réelle de la sérotonine dans vos neurones, ce qui nous amène au point suivant.
- L’action de la sérotonine ne dépend pas uniquement de sa quantité brute dans le cerveau.
La sérotonine peut produire des effets quasiment inverses selon la zone cérébrale où elle se trouve, car elle module l’activité de multiples systèmes et pour cela se fixe sur des récepteurs très nombreux (il en existe au moins 13 identifiés à ce jour) et très différents dans leurs réactivités et leurs rôles). Surtout, la sérotonine est produite en permanence par des neurones spécialisés. C’est plus sa vitesse de production et de recyclage qui compte que sa quantité totale à un temps T.
- Les effets de la sérotonine dépendent de nombreux paramètres.
À ce premier niveau de complexité se superpose un second, car les effets de la sérotonine dépendent aussi de l’état d’une multitude d’autres systèmes, et notamment de l’état des autres neurotransmetteurs, en particulier la dopamine, qu’elle vient en général freiner. Un taux de sérotonine à un moment donné ne veut rien dire si on ne connaît pas cet état général, lequel se modifie en permanence, générant une complexité d’interactions infinies.
- La sérotonine ne régule pas uniquement les émotions.
L’effet de la sérotonine sur les émotions est indiscutable. Il s’explique par la présence de ses récepteurs dans des structures clés comme le système limbique (le cerveau émotionnel) et l’amygdale en particulier, des structures cérébrales très impliquées dans les réactions de peur et d’anxiété notamment. La sérotonine a aussi de très nombreux autres effets : sur la régulation de la température, du sommeil, de la sexualité, de l’alimentation, etc. Agir sur cette molécule peut donc modifier un grand nombre de fonctions de l’organisme, pour le meilleur (dans la dépression, plusieurs de ces systèmes sont effectivement altérés) mais aussi pour le pire (effets secondaires).
- La sérotonine intervient dans la dépression et de nombreux autres troubles psychiques.
Bien que souvent indirects (car provenant de travaux menés chez l’animal ou d’études très partielles chez l’être humain), de nombreux indices confirment aujourd’hui l’implication des systèmes sérotoninergiques dans les dépressions ainsi que dans beaucoup d’autres troubles psychiques, comme les troubles anxieux ou certains troubles de la personnalité. Plusieurs gènes contrôlant le recyclage de la sérotonine semblent conférer une vulnérabilité à différents troubles émotionnels ou comportementaux. Cet impact est toutefois faible et difficile à interpréter. Mais, surtout, les effets thérapeutiques des antidépresseurs favorisant l’action de la sérotonine, connus depuis plus de 50 ans, plaident fortement en faveur de l’implication de cette molécule dans les mécanismes de la dépression et de l’anxiété.
Il faut toutefois se souvenir que les systèmes neurobiologiques mis en cause sont complexes : les effets de la sérotonine entrent forcément en interaction avec les multiples autres facteurs en cause dans la souffrance psychique (personnalité, événements de vie, stress quotidien, représentation de soi et du monde, etc.).
Au-delà de ces faits avérés, des hypothèses, crédibles mais encore théoriques à ce jour, peuvent expliquer les effets des antidépresseurs.
Restaurer les capacités d’auto-réparation
L’un des rôles principaux de la sérotonine est de stabiliser et de protéger l’organisme contre le désordre intérieur et les comportements à risque. De manière imagée, elle favorise le calme et la stabilité, pour contrebalancer les effets d’autres systèmes qui visent à se défendre contre les dangers extérieurs (réactions de peur et pulsions impulsives ou agressives) et à se motiver pour agir pour notre survie (système de la dopamine qui favorise l’action coûte que coûte…).
La sérotonine atténue les émotions défensives les plus douloureuses que sont notamment la peur et la tristesse. Sans toutefois les faire disparaître complètement, ces réglages étant toujours subtils et autorégulés en permanence.
En phase dépressive ou en cas d’anxiété pathologique comme dans le trouble panique ou les TOC (troubles obsessionnels compulsifs), l’organisme est en mode d’hypersensibilité émotionnelle et de détection des problèmes, de manière exagérée et surtout constante car échappant aux régulations normales. Ceci peut entraîner une cascade de réactions inappropriées, comme le repli sur soi, des pensées négatives, le dérèglement des systèmes du sommeil ou de l’appétit, etc.
La plupart des antidépresseurs renforcent les effets de la sérotonine, en stabilisant sa production, et surtout en limitant sa destruction (il serait inutile d’administrer directement de la sérotonine, qui n’accéderait pas au cerveau). En renforçant les effets naturels de ce neurotransmetteur apaisant, on rétablit probablement la balance des émotions et des modes de pensée vers une polarité moins négative, ce qui réduit la douleur morale et ses effets secondaires. L’organisme et l’esprit retrouvent ainsi sans doute plus de sérénité et de clairvoyance, restaurant les capacités d’auto-réparation qui existent chez les êtres humains.
Ce renforcement n’est pas immédiat : il prend au moins quinze jours, car de nombreuses réactions et contre-réactions d’adaptation des récepteurs se mettent en place au début du traitement. Cela peut expliquer que les antidépresseurs n’améliorent pas immédiatement les symptômes, et que certains effets secondaires présents dans les premiers jours d’un traitement disparaissent ensuite.
La sérotonine, une ressource pour retrouver l’équilibre intérieur
Qu’on les nomme résilience, coping (adaptation) ou force de caractère, nous avons tous des capacités de gestion de l’adversité. Nous les mettons en œuvre le plus souvent sans même nous en apercevoir. Pour traiter une dépression, il faut activer ces aptitudes. Cela peut se faire grâce à une aide psychologique ou à une psychothérapie, toujours essentielle pour donner du sens aux épisodes traversés et faciliter la cicatrisation et la prévention, mais aussi par la prise d’un antidépresseur qui va agir sur la sérotonine.
Ce traitement est indispensable quand le désespoir est à son comble, pouvant conduire à des idées ou à des actes suicidaires, et quand la dépression empêche tout simplement de penser, en raison de la fatigue physique et morale, rendant de ce fait illusoire tout travail de psychothérapie. Mais il est également très utile pour réduire la douleur morale propre à toute dépression sévère.
Il ne consiste toutefois pas à "rendre heureux" par un dopage artificiel, mais seulement à réduire le déséquilibre émotionnel anormal lié à la pathologie. Un antidépresseur bien prescrit ne rend pas euphorique, et n’a aucun intérêt chez une personne non déprimée. Il rétablit juste un équilibre naturel, et redonne ainsi au patient plus de liberté de penser et d’agir sereinement selon sa propre volonté.
La sérotonine est l’une des ressources mobilisables pour retrouver cet équilibre intérieur. Ce n’est pas l’hormone du bonheur, et c’est très bien comme cela!
Par Antoine Pelissol
Professeur de psychiatrie, Inserm, Université Paris-Est Créteil Val de Marne (UPEC).
